נפגשים כל יום רביעי בשעה 13:00 במלון קראון פלאזה, חיפה
Meeting every Wednesday on 13:00 at CROWNE PLAZA HOTEL, 111 Yefe Nof st., Haifa

16/11/2016 - 16.11.16 הרצאה דר יורם קנטר על השמנה

16.11.16 הרצאה דר יורם קנטר על השמנה

 

 

           מפגש מועדון 16 בנובמבר 2016. הרצאת ד"ר יורם קנטר 

                   על:  "השמנת יתר-מגיפת המילניום השלישי"

 
  הנשיא המכהן צבי יצחקי פתח את המפגש מס' 16 של המועדו לשנת הרוטרי 2016/17 וברך את האורחים והאורחות, בינהן נג"ל /מרתה מוקן  מרומניה, נג"ל/מלי לוי, ונירית פוקס ממועדון חדרה ו,שות חברי המועדון מירי מאוטנר, עליזה ברקוביץ, מיכל פלדהאמר, ליביה יצחקי ושולמית קנטר שכיבדו אותנו בנוכחותן.
הטכס הרוטריוני:
   את פסוק השבוע הביאה חברתנו ר/חביבה רוגר שבחרה בשיר המתייחס לנושא ההרצאה: "טוב להיות שמן" מאת חיים ברליאה:

 "אני אדם רזה -עם שקע בחזה,  גפרור לעומתי עבה אפילו.
   ללכת סתם ברחוב -עושה לי קצת לא טוב וגם אותי מפחיד כזה כאילו
   הפחד האיום- היה חולף מזמן אם רק היו ל י רק היו עוד מאה קילוגרם
 זה טוב להיות שמן- להיות כבד כמו פיל, כשהוא עובר גם האריה יורד אז מהשביל"

 לאחר ברכות הרעות בא תורה של הברכה הבינלאומית אותה הביא חברנו ר/לוטף כרכבי:הברכה הבינלאומית שלוחה היום למועדון הרוטרי היידלברג-נקאר בהיידלברג, שבגרמניה.
(Heidelberg-Neckar Rotary Club, Germany). היידלברג היא עיר בת 130 אלף תושבים שבה שוכנת האוניברסיטה העתיקה בגרמניה. ומהווה מקור משיכה לתיירים. קיימים כיום  ארבעה מועדוני רוטרי שהצעיר ביניהם הוא רוטרי-נקאר הקרוי על /שם הנהר נקאר העובר בעיר. הוא משתייך לאזור 1860, קיבל את הצ'רטר באוקטובר 2006 ומפגשי המועדון  מתקיימים בימי רביעי ב 07:30 בערב במלון אירופה הוף היידלברג. למועדון פרויקטים רבים בתחומי חינוך ולימוד השפה.חברנו לוטף בחר בו כי ביתו למדה שם גרמנית ואף הייתה חברה במועדון הרוטראקט של היידלברג. נרימה כוסית של ברכה למועדון בהוטרי היידלברג –נקאר!
 
                                  *   *   *   *    *

   הנגידה לשעבר מרומניה אורחת המועדון  ברכה את החברים הנוכחים ואת חברי הנשיאות והאורחים. היא סיפרה שהייתה האשה הראשונה לכהן כנגידת אזור ברומניה, היא מכהנת כיום ביו"ר קרן רוטרי הבינלאומי וכקואורדינטורית של האזור ברוטרי. מ 1.07.2017 תכהן כאחת מ 34 יועצי הרוטרי הבינלאומי. היא אמרה שהיא מביאה את ברכתם של 3200 חברי הרוטרי מ 26 מועדונים ברחבי רומניה למפגש. הנשיא המכהן והנגידה לשעבר האורחת החליפםו בינהם את דגלי המועדונים והעניק לאורחת את זמל המועדון רוטרי חיפה.
 גם נגידת רוטרי ישראל לשעבר מלי ברכה את חברי המועדון. לדבריה היא שמחה בכל פעם לשוב ולבקר מחדש במועדון שהיא מכירה אישית כמעט כל חבר וחברה בו.

לאחר הודעות המזכיר על הפעילויות הצפוית בחודש הקוב עברנו לשמיעת המרצה של היום.

                               *   *  *  *   *
  את המרצה הציג חברנו ר/אריה ברגמן:-
ד"ר יורם קנטר, גדל והתחנך בחיפה. למד ביסודי ובתיכון בביה"ס הראלי, שם כיהן כראש חברת התלמידים וסיים כבוגר המצטיין של מחזור שנת העשור. שרת בנח"ל ובקיבוץ חצרים בנגב .תואר ד"ר לרפואה הוענק לו  בבית-הספר לרפואה  בירושלים ,.MD אחר סיום התמחות במרכז הרפואי רמב"ם ברפואה פנימית ובאנדוקרינולוגיה, נשלח לארה"ב לאוניברסיטת USC בלוס אנג'לס, שם הוענק לו תואר דוקטור נוסף – Ph.D  במקביל השתלם למעלה משלוש שנים בסוכרת על סיבוכיה במרכז הרפואי של לוס אנג'לס. עם שובו לארץ ב- 1976, הקים את היחידה לסוכרת והפרעות מטבוליות וב- 1984 הפך למנהלה, תפקיד אותו הוא מילא עד פרישתו לגמלאות. המשיך כאחראי סוכרת בהתנדבות פעמיים בשבוע ומנהל מרפאה פרטית ומרכז לסוכרת במרכז הרפואי בוורדיה. חיפה
 עוסק בסוכרת על סיבוכיה ובהפרעות מטבוליות והשמנת יתר למעלה מ- 40 שנה, ריכז את נושא הסוכרת וההפרעות המטבוליות במרכז הרפואי רמב"ם במישור הרפואי, וכמרצה בכיר בפקולטה לרפואה שבטכניון במישור ההוראתי והמחקרי. פרסם   למעלה מ-  100 פרסומים מדעיים בעולם ולמעלה מ 140 פרסומים וכתבות בארץ. כתב ופרסם עד היום 14  ספרים , המשמשים אבן יסוד בהבנת נושאי הסוכרת והשמנת היתר.
שימש כשמונה שנים  כעורך  המדעי של "איל" – ביטאונה הרשמי של האגודה הישראלית לסוכרת. מזה כ 16 שנה אחראי להפעלת פורום הסוכרת באתר האינטרנט הרפואי "דוקטורס."
התקבל למועדוננו לראשונה ב 1991, ואחר שבשל אילוצי עיסוקו פרש לתקופת מה,  שב והתקבל למועדון ב 2005. נשוי לשולה ולהם 3 ילדים ו6 נכדים בארץ.
  
     ההשמנה- מגפת המילניום:
  כבר לפני מעל 900 שנה קבע הרמב"ם מהי  בריאות ומה העל האדם לעשות :
בריאות =-" בולם רוגזו, יפחית אוכלו ויגביר תנועתו". בולם רוגזו-"נפש בריאה בגוף בריא" הכוונה להימנעות ממצבי סטרס ולחץ. יפחית אוכלו-"עשה מזונותיך תרופותיך ולא תרופותיך מזונותיך"-תזונה נכונה, ויגביר תנועתו" –שמירה על פעילות גופנית תקינה.
     מעל  250 מיליון איש מאוכלוסיית העולם המערבי סובלים מהשמנת  יתר, וכשליש מכלל האוכלוסייה הנה בעלת משקל עודף. בארצות הברית, כשלושה מכל עשרה אנשים מעל גיל 20  הם שמנים. ואילו באירופה, יותר ממחצית הבוגרים שבין הגילים 35-65 הם בעלי יתר משקל או השמנה. בשנת 1997 הכריז ארגון הבריאות העולמי (WHO ), שהשמנת יתר מהוה מחלה מסוכנת לבריאות  ורואה בשני המצבים הקיצוניים - רעב ותת תזונה מחד, והשמנת היתר מאידך - את שתי הבעיות בעולם במילניום השלישי.
 השמנת היתר  קשורה בנזק ברור ומתקדם לבריאות: השמנים מתים צעירים יותר .הסיבות לתמותה מוקדמת זו:
יתר לחץ הדם ,
מחלות כלי הדם הכליליים והלב, טרשת
הסוכרת.
מחלות אחרות
   הפרעות הורמונליות בהשמנת יתר:
 קיימות מספר הפרעות ברמות ההורמונים השונים בגוף בהשמנת היתר:
עליה בייצור הקורטיזול ומחלת קושינג
תנגודת לאינסולין ועליה ברמות האינסולין בדם ("היפראינסולינמיה")
ירידה ברמות ההורמון הנשי פרוג'סטרון בנשים
ירידה ברמות ההורמון הגברי טסטוסטרון בגברים
ירידה ביצור הורמון הגדילה במוח (GH)
   הפרעה באיכות החיים
 הגבלה בתנועה ובפעילות הגופנית היום יומית, נטיה לדכאונות, דימוי עצמי ירוד, הפרעה ביחסי מין, קושי במציאת עבודה.
   ההשמנה - אינה "מצב" אלא מחלה!
 השמנה מוגדרת כיום כמחלה כרונית , הדורשת טפול רפואי ומעקב,  בדומה למחלות כרוניות אחרות כסוכרת או יתר לחץ דם.
ההשפעות הפסיכולוגיות של ההשמנה
תחושת בידוד וניכור חברתי
ירידה בפעילות המינית
הערכה עצמית ירודה
נטיה לדיכאונות
מצבי חרדה
   מיהו השמן - ומיהו  הרזה?
איך נדע מי  "שמן" ומי "רזה" ? - כל מי שצפה בילדותו בסרטי הקולנוע של עלילות "השמן והרזה" למד  מיד להבחין ולהגדיר לפי המראה והצורה החיצונית מי שמן ומי רזה. כבר לפני יותר מאלפיים שנה , גילה המלומד היווני ארכימדס, שכמות המים הנדחית בעת הטבילה באמבט , מבטאת את משקלו הסגולי של הגוף. שיטה מדויקת אינה יישומית. לא ניתן להציב ג’קוזי או מקווה בכל מרפאה או סניף של קופת החולים.
 האם  משקל גבוה הנו סמן להשמנת יתר ? - למרות השימוש הנפוץ בשקילה ובחינת התאמת המשקל לטבלאות של משקל/גובה/מין/גיל יתכן מצב של אדם, שכל גופו הוא מסה של  שרירים, ללא טיפת שומן (דוגמת אלוף העולם באגרוף במשקל כבד) שלמרות משקלו העצום אינו "שמן" מבחינת ההגדרה ההורמונלית. זאת, בניגוד לגבר השמן עם הכרס האדירה (המסתירה לו את המספרים בעמדו על המשקל הביתי ), אדם  שרקמת השרירים אצלו מועטה ורופסת והוא למעשה שק שומן עם שתי רגליים ...
  היקף הכרס ויחס מותניים לירכיים - היקף המותניים יכול גם הוא להוות מדד להשמנת היתר - הקף מתנים של מעל ל 88 ס"מ באשה או מעל ל 102 ס"מ בגבר מהווה גורם סיכון  לתחלואה. מדד אחר הוא היחס שבין היקף המותניים להיקף הירכיים, ((“Waist to Hip Ratio”.
   עובי קפלי השומן –ניתן למדוד את עובי קפל השומן ("הטאיירים") במכשיר הצובט את שני צדדי קפלי השומן ומודד את עוביו במ"מ.
  אינדקס מסת הגוף (BMI) -  זוהי אחת ההגדרות הקלות יחסית לבצוע ולמעקב. את אינדקס מסת הגוף או ה BMI (=Basal Metabolic Index) מחשבים לפי חלוקת משקל הגוף (בקילוגרמים) בחזקה בריבוע של הגובה (במטרים). הנוסחה לחישוב היא:

             משקל  (בק"ג)

BMI = ----------------

            גובה²  (במ')

 
     מהם הגורמים להשמנה?
  קיימים מספר גורמים המובילים ותורמים להשמנה:
גורמים רפואיים – פגיעות בהיפותלמוס, הפרעות הורמונליות, תרופות
גורמים נפשיים פסיכולוגים
הרגלי חיים והרגלי אכילה
נטייה גנטית תורשתית
השמנה כ"סמל בריאות" וכיופי נשי
   השמנה כסמל עצמה ופוריות/ היופי הנשי
    פסלונים בני אלפי שנים מבטאים את העצמה, הבריאות והפוריות בצלמיות נשים שמנות. גם אידאל היופי הנשי עד היום במזרח ובציורים מתקופת רנואר מסמל את יופי האישה שהיא "ביידה וסמינה" כלומר שמנה ולבנה. גם כיום קיימת תנועת נשים שמנות בארה"ב טוענת ש "שומן זה יפה".
    השמנה ואינסולין – התפוח והאגס
    פיזור רקמת השומן בגוף במחציתו העליונה במיוחד בנשים שמנות, מה  מקנה להן מבנה "דמוי תפוח" ("Apple Shape") . בנשים אלו התנגודת לאינסולין שכיחה יותר בהן השומן מתרכז באחוריים ובירכיים ומקנה להן מבנה "דמוי אגס" ("Pear Shape). השמנת התפוחמהווה גורם מקדים להתפתחות סוכרת מסוג 2 בשמנות. וכן קיימת עלייה בייצור הטסטוסטרון (ההורמון הזכרי) וכן ברמות הטסטוסטרון החופשי בדמן, 
     ויסות מנגנוני רעב/שובע
מספר הורמונים מוותים את המאזן שבין רעב לשובע:
לפטין- "הורמון השובע" - הורמון המווסת את המשקל ע"י השפעה על מרכזי התיאבון והשובע במוח .מופרש מהתאים שברקמות השומן מפחית את התיאבון וגורם לעצירת האכילה ולתחושת שובע. 
גרלין (Gherlin)  -"הורמון הרעב"-הורמון המופרש מתאי החיפוי שבקרקעית הקיבה בעת רעב, נודד להיפותלמוס ומעודד שם אכילה.               אובסטטין- מיוצר ומופרש בקיבה, המוריד את התיאבון ומפחית את הדחף לאכול. פעולתו הפוכה לפעולת הגרלין 
כולציסטוקינין –המופרש מהתריסריון- כ 30 דקות לאחר האכילה מופרש כאיתות להיפותלמוס על תחושת שובע ומלאות, ומודיע שיש להפסיק לאכול.
    הטיפול התרופתי בהשמנת היתר
 החלום הנכסף  של כל השמנים והשמנות - הוא כדור או גלולת פלא, שאפשר לבלוע כל בוקר ולאחריה לאכול הכל ללא הגבלה . בארצות הברית בלבד, מוציאים כ- 100 מיליון דולר לשנה על "מדכאי תיאבון" למיניהם, למרבה הצער,  מטופלים רבים נפגעו על ידי  סיבוכי התרופות להרזיה – מדיכאון תגובתי וונסיונות אובדניים ועד לפגיעה בלתי הפיכה במסתמי הלב.
השימוש בתרופות שונות ומשונות הביא בעבר גם לתופעות לוואי קשות ולאסונות של ממש.    בין קבוצות התרופות שנוסו במהלך השנים יש לציין:
1.תרופות פלא "ממיסות" או "מעבירות" שומנים. בתחום זה נכללים זריקות של הורמון גונדוטרופין אנושי (HCG), הורמון התירואיד (תירוקסין), אצות-ים למיניהן, ועוד.
2. סמי מרץ.  – סמים וחומרים ממריצים ומעוררים  השימוש בהם אסור, רובם 3.סימפטומימטים- תכשירים המחקים פעילות עצבית סימפטית. מאפיין אותם:
פועלים מרכזית על המוח לדיכוי התאבון
יכולים לגרום להתמכרות (תכשירים דמויי אמפטאמין)
קשורים בתגובות ותופעות לא רצויות של פעילות המוח (נדודי שינה, שינויי מצב רוח, דיכאון .
יכולים לגרום לנזק למסתמי הלב בשילוב עם פנפלוראמין (פן-פן).
4. מדכאי תיאבון תרופות הפועלות על המוח ועל מרכז התיאבון ויכולות לשפר ירידה במשקל לטווח קצר. גורמות לעצבנות, חוסר מנוחה, יובש בפה, נדודי שינה, כאבי ראש, עלייה בלחץ הדם ואצל חלק מהמשתמשים אובחנו הפרעות נפשיות החל מדיכאון וכלה בהתנהגות פסיכוטית. יעילות התרופה. לאחרונה הוציא ה- FDA את רוב מדכאי התיאבון הפופולריים משימוש בשל הופעת נזק בלתי הפיך למסתמים בלב והן ברובן אסורות בשימוש!.
5. תכשירים המעכבים ספיגת אבות המזון. קיימים מספר תכשירים המוגדרים כמעכבי ספיגת עמילנים. תלונות מטופלים על תופעות לוואי כמו בחילות, הקאות, שלשולים וכאבי בטן, הם הורחקו משימוש.
6. תרופות מעכבות פירוק וספיגת שומנים: אלו הן תרופות שפועלות בעיקר במעיים, במניעת ספיגת השומנים מהמזון אל הדם. התרופה  קסניקל (אורליסטט), תורמת בשילוב עם דיאטה מוגבלת בשומן, לירידה מתמדת ולאורך זמן במשקל. הדבר צריך להיות תחת בקרה ומעקב, ונלווה בדיאטה אישית דלת שומן כשלעצמה,
   רפואה אלטרנטיבית . אולי ברצונך לקבל תרופות פלא ? לא משחות ממיסות ולא דיקור סיני, לא דגדוג רפלקסולוגי בכפות רגליך, לא היפנוזה וקסמים, לא אלקטרוליזה חשמלית, לא מכנסי הזעה או חליפות לחץ ואפילו לא שאיבת שומן בניתוח פלסטי  יפתרו את בעיית ההשמנה                      
        תרופות כיום:
1. הקסניקל-התרופה ניתנת לשימוש לתקופה ארוכה ואינה מאבדת את יעילותה לאורך זמן. בעיקרון, הטיפול בקסניקל צריך להיות משולב בדיאטה מופחתת קלוריות , המכילה פחות מ 30% שומן.
    הרדוקטיל (סיבוטראמין) מביאה לעליית רמות הסרוטונין והנוראדרנלין במוח  מתפתחת תחושת שובע מוקדמת, מלווה בדיכוי של תחושת התיאבון. לאחרונה הוצאה מהשוק בשל תופעות לוואי.
   רימונבאטן (אקומפליה): הוצאה משימוש בשל נסיונות התאבדות
אושרו לאחרונה על ידי ה FDA וחלקם עדיין לא אושר לשיווק בארץ :
   בלביק- תרופה הגורמת לחסימת הקולטנים לסרוטונין במוח
   קסימיה- שילוב של שתי תרופות ותיקות, אחת מדכאת תיאבון והשנייה מגביר תחושת שובע בתכשיר משולב
   קונטרייב-שילוב של שתי תרופות הפעילות ברמת ההיפותלמוס, אך קיימת אזהרה מפני מחשבות התאבדות
סקסנדה, זוהי למעשה תרופה מקבוצת התרופות של GLP-1 המשמשות לטיפול בסוכרת, ואשר לגביהן נצפתה גם ירידה במשקל. הסקסנדה ניתנת בזריקה ולא בטבליה בדומה לויסקוזה ולבאייטה שלחיפול בחולי סוכרת
      ניתוחים וטיפולים פולשניים
   הבסיס לטיפולים המומלצים של שילובי דיאטה, פעילות גופנית ותרופות, נעוץ בשיתוף פעולה מלא ובמוטיבציה גבוהה מצד המטופלים. לאחר כישלונות של ניסיונות לטיפולים מקובלים, מנסים הן הרופאים והן המטופלים לפנות לדרכי ם אחרות ניתוחיות, ועד לניתוחי קיצור מעיים אן קיצורי קיבה , קשירות קיבה הרכבת טבעות למיניהן ומעקפי קיבה לסוגיהם השונים.
   על הזכות המוסרית שיש לרופאים להמליץ על כך תהו במאמר מערכת בעיתון הרפואי היוקרתי ה"לנצט"  כדלקמן: הרי העישון מסוכן לחיים הרבה יותר מההשמנה – אך אנו לא כורתים את היד למעשן - למה לחתוך את הבטן לשמן? 
   הניתוחים הראשונים , שהחלו בשנות החמישים, היו ניתוחי מעקפים וקיצורי מעיים בטכניקות שונות. המחשבה הייתה לבצע את הניתוח כך שהשמנים ירדו במשקל, ועם הגעתם למשקל הרצוי – לשוב ולנתחם למצבם הקודם.    פעולה פולשנית למחצה אחרת היא החדרת בלון לתוך הקיבה, כך שהמטופל אינו יכול לאכול כרצונו. בחלק מהניסיונות, המטופלים היו מחדירים לעצמם צינור לקיבה ומנפחים אותו כך שימנע מהם לזלול בכמויות. בחלק הושאר הבלון לתקוות ע חצי שנה..מסוף שנות הששים עברו לפעולות פולשניות של ניתוחי מעקף או קיצורי קיבה למיניהם. ביניהם:
 הרכבת טבעת לקיבה, קבועה או מתנפחת
 קיצור קיבה ע"י קליפסים או תפירתה לאורך
 ניתוחי מעקפי קיבה ותריסריון
 מיני מעקב קיבה
 ניתוח שרוול קיבה בה מרחיקים מהגוף חלק ניכר מהקיבה
 שרוול פנימי לתריסריון
    פעולות ניתוחיות אחרות שניתן להשתמש בהן בהשמנת יתר ניכרת הן ניתוחים פלסטיים להסרת "סינר" השומן התולה מהבטן ועם סירכות עור תולות עתירות שומן, שדיים ענקיות או עכוזים בולטים מאד. שיטה אחרת הנמנעת מחיתוך כירורגי ניתוחי נרחב היה  השיטה הצרפתית של שאיבת השומן, המאפשרת שאיבת אזורים עתירי שומן כעכוזים, ירכיים וקפלי שומן הבטן תוך הזרקת נוזל לתוך רקמות השומן ושאיבתן בווקום בלחץ בדומה לשואב אבק. התהליך מאפשר פתרון קוסמטי אזורי בלבד.
     מדוע נכשלות הדיאטות האופנתיות בזו אחר זו?
המפתח לירידה במשקל הוא מאזן קלורי ושווי משקל בן כמות הקלורית שמכניסים לבין הכמות שמוציאים.
דיאטת פלא אופנתית - הנה שיגעון אופנתי המתקבל בהתלהבות רבה לתקופת זמן קצרה ביותר. בניגוד לה, דיאטה מאוזנת מבוססת על שימוש נכון במזון ובנוזלים הדרושים לגוף. הניגוד שבין שתי ההגדרות בולט. בדיאטות הפלא הנך חלק משיגעון חולף הכרוך בשינוי וחריגה מהרגלי חייך (כי מי אוכל כל חייו אורז בלבד? או ענבים בלבד? או מלפפונים בלבד?). בעוד שבדיאטה המאוזנת הנך
חלק מהרגלי החיים התקינים של האדם והאנושות. למרות זאת, נופלים המוני בני אדם בפח ההבטחות הסנסציוניות של הדיאטות השונות, לאחרונה התפשטה "אפנת דיאטת האדם הקדמון " שכוללת בעיקר חלבונים מבשר ללא מוצרי חלב ומעט פירות וירקות עלים.ר רוב דיאטות הפלא המפורסמות יותר והמפורסמות פחות נכשלות. וזאת משום ש:
רובן דלות קלוריות במיוחד. רוב איבוד המשקל הראשוני הוא במים וברקמת שריר יותר מאשר ברקמת שומן. ברגע שחוזרים "לאכילה רגילה" מרכיבי הגוף שאבדו נרכשים מחדש במהירות.
רוב דיאטות הפלא בנויות על מרכיבי מזון בלתי טעימים ובלתי מאוזנים. בחלקן מומלץ לאכול רק פרות (דיאטת ענבים) או רק ירקות (מלפפונים) או רק דגים או רק חלבון או ללא חלבון בכלל. תכניות אלה ללא ספק ניתנות ליישום זמן קצר בלבד. כמה חודשים יכול אדם לאכול גבינת קוטג' בלבד?
 תוכלו לגשת למלאכת הקודש של ההפחתה במשקל על ידי שילוב של דיאטה, פעילות גופנית, תרופה מתאימה והרבה הרבה מוטיבציה. כי זאת לזכור ולא לשכוח – הפחתה של "רק" 2 ק"ג בשנה, הנה בחשבון פשוט 24 ק"ג מסך המשקל העודף שחובה להיפטר ממנו….

                                                                                             
   הנשיא המכהן צבי יצחקי הודה לחברנו על ההרצאה המקיפה והמפורטת ועל השיקופיות היפות, ומקוצר המן לא ניתן היה להשיב על השאלות . בהקשה באצבע צרדה על הפעמון המיתולוגי הסתיים עוד מפגש מעניין של המועדון.

 -------------------------

כתב וערך: ר/ד"ר יורם קנטר

צילומים  : ר/יורם נאומן
2019 © כל הזכויות שמורות למועדון רוטרי חיפה | בניית אתריםבניית אתרים